ご紹介フォーム

当研究所へのご紹介の流れ

  1. Step01ご紹介フォームに
    記入

    ページ下部に記載してあるご紹介フォームに必要項目を記入の上、送信ください。

  2. Step02患者様へのご連絡

    メールの受け取り後は内容を把握したうえで、適切だと判断した当研究所に所属する歯科医師から患者様へご連絡いたします。
    その際にご来院の日時についてもご相談し、診察時はカウンセリングや問診などを行う予定です。

  3. Step03ご紹介いただいた
    先生へご報告

    担当する医院でのご予約が完了しましたら、ご紹介くださった先生にその旨をご報告しております。
    今後の治療スケジュールについても共有し、患者様の治療をよりスムーズに行うことを心がけております。

  4. Step04患者様の治療開始

    患者様とのカウンセリングを行い、症例やご要望を尊重した治療計画を作成したうえで、治療を行っていきます。
    現在の症状や治療内容、経過観察などの患者様の治療に関する情報は先生にも共有いたします。

  5. Step05治療の完了

    治療が完了しましたら、先生へご報告いたします。

当研究所へのご紹介フォーム

以下のフォームに必要事項を入力し、送信してください。
迷惑メール対策でドメイン指定されている方は、メールが受信できるよう設定を変更いただきます様、よろしくお願いします。
※携帯アドレスの場合、 @icm.acからのメールが受信できるよう設定してください。

貴院名必須
フリガナ必須
ご担当医様のお名前必須
TEL必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
患者様のお名前必須
フリガナ必須
患者様の連絡先TEL必須
患者様のメールアドレス必須
患者様の生年月日必須
ご依頼内容
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